ผู้สนับสนุน...
หน้าบ้าน Newborn Sick newborn ภาวะติดเชื้อในระยะแรกในทารกแรกเกิด : พยาบาลกับการเฝ้าระวัง

ภาวะติดเชื้อในระยะแรกในทารกแรกเกิด : พยาบาลกับการเฝ้าระวัง

User Rating: / 1840
แย่ดีที่สุด 
ดัชนีบทความ
ภาวะติดเชื้อในระยะแรกในทารกแรกเกิด : พยาบาลกับการเฝ้าระวัง
บทบาทของพยาบาล
จัดเตรียมอุปกรณ์ต่างๆ
สรุป
เอกสารอ้างอิง
ทุกหน้า
     ภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิด (neonatal sepsis )เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกที่เกิดจากการติดเชื้อในกระแสโลหิตของทารกแรกเกิด ซึ่งเป็นปัญหาที่พบบ่อยและเป็นสาเหตุการตายและความพิการที่สำคัญในประเทศไทย ภาวะติดเชื้อในระยะแรก ( early sepsis ) เป็นภาวะที่การติดเชื้อนั้นเกิดขึ้นระหว่าง 72 ชั่วโมงหรือสัปดาห์แรกหลังเกิด ( Makhoul,et al,2002, Behrman,Kleigman&Jenson,2003 ) ส่วนใหญ่เกิดขึ้นเนื่องจากทารกได้รับเชื้อโรคจากร่างกายของมารดาซึ่งอาจเข้าสู่ร่างกายทารกได้ 4 ทางคือ1)เชื้อจากช่องคลอดเข้าไปในถุงน้ำคร่ำทำให้เกิดการอักเสบติดเชื้อที่สายสะดือและเข้าสู่ร่างกายทางหลอดเลือดของสายสะดือ 2)ทารกหายใจหรือกลืนเอาน้ำคร่ำที่มีเชื้อโรคปนอยู่ 3)เชื้อโรคติดอยู่กับผิวหนังหรือเยื่อบุต่างๆ ของทารกขณะผ่านช่องคลอดของมารดา 4) ทารกได้รับเชื้อจากมารดาที่มีการติดเชื้อในกระแสโลหิตในระยะก่อนคลอดผ่านทางรก เชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของภาวะติดเชื้อในระยะแรกที่พบบ่อยคือแบคทีเรียกลุ่มกรัมบวก ได้แก่ group B streptococci (GBS) ,enterococci, S.pneumoniae,S.aureus และแบคทีเรียกลุ่มกรัมลบได้แก่ E.coli,K. pneumonia

     การเฝ้าระวังมีบทบาทสำคัญในการช่วยให้ทารกแรกเกิดที่มีภาวะติดเชื้อในระยะแรกได้รับการวินิจฉัยและรักษาได้ทันการณ์ ซึ่งจะนำไปสู่การลดอัตราตายของทารกแรกเกิดจากการติดเชื้อได้ และพยาบาลมีบทบาทเป็นอย่างมากในการเฝ้าระวังภาวะติดเชื้อในระยะแรกในทารกแรกเกิด

   

 


บทบาทของพยาบาล 
     1. บ่งชี้ ( identify ) ทารกแรกเกิดที่มีโอกาสเกิดภาวะติดเชื้อในระยะแรก โดยการบ่งชี้จากปัจจัยเสี่ยงต่อไปนี้ 
          1.1  ปัจจัยด้านมารดา
                 -  มารดามีการติดเชื้อในน้ำคร่ำ ( chorioamnionitis )ซึ่งมารดาจะมีอาการทางคลินิกดังนี้
                     1. มีไข้ ( มากกว่า 38oซ ) ร่วมกับมีleukocytosis
                     2. มีอาการเจ็บมดลูก ( uterine tenderness )
                     3. น้ำคร่ำมีกลิ่นเหม็น
                     4. มารดาหรือทารกมีหัวใจเต้นเร็วผิดปกติ ( fetal heart rate > 160 ครั้ง/นาที )
                     5. ถ้านำน้ำคร่ำไปตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์พบ PMN มากกว่า 3-5 เซลล์/high power field หรือพบเชื้อโรค
                 - ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนคลอดเป็นเวลานาน ( premature rupture of membrane,PROM ) โดยเฉพาะถ้านานกว่า 18 หรือ 24 ชั่วโมงก่อนทารกเกิด
                - การคลอดนานมากกว่า 20 ชั่วโมง
                - มีประวัติperinatal death โดยไม่ทราบสาเหตุหรือทราบว่าเกิดจากการติดเชื้อ
                - มีเชื้อ group B streptococcus colonization หรือ E. coli ใน genital tract
                - มีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ
                - ได้รับยาประเภท steroids และ tocolytic agents ( เช่น magnesium และ indomethacin ) จำนวนหลายๆ ครั้งขณะตั้งครรภ์
                - คลอดโดยการทำหัตถการ
                - ตั้งครรภ์แฝด
          1.2  ปัจจัยด้านทารก
                - เกิดก่อนกำหนด
                - มี perinatal asphyxia
                - ใส่สายสวนหลอดเลือดสะดือ 

       2. ติดตามประเมินอาการทางคลินิกของภาวะติดเชื้อในทารกที่มีปัจจัยเสี่ยง โดยพยาบาลจะต้องมีความตื่นตัว (alert ) อยู่เสมอ เมื่อทารกแสดงอาการผิดปกติ เพียงอาการใดอาการหนึ่งที่เป็นอาการทางคลินิกของภาวะติดเชื้อ พยาบาลจะต้องมีความสามารถที่จะวินิจฉัยแยกได้ว่าเป็นอาการเริ่มแรกของภาวะติดเชื้อหรือเป็น 
     อาการที่เกิดจากความผิดปกติอย่างอื่น ร่วมกับการติดตามประเมิน ( monitor ) อาการทางคลินิกอื่นๆ ของภาวะติดเชื้อ อาการทางคลินิกของภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดมีดังนี้ 
     อาการเริ่มแรกของทารกแรกเกิดที่ติดเชื้อจะไม่ชัดเจน ไม่มีลักษณะเฉพาะแต่อาจมีอาการผิดปกติของระบบต่างๆ เช่น

  • การควบคุมอุณหภูมิกาย อาจจะมีไข้ หรืออุณหภูมิกายต่ำ อย่างไรก็ตามอาการไข้เพียงอย่างเดียวอาจเกิดจากภาวะขาดน้ำ ศูนย์ควบคุมอุณหภูมิกายที่สมองเสีย เช่นทารกที่มี severe perinatal asphyxia หรือเกิดจากผลของสิ่งแวดล้อมเช่นห่อตัว ห่มผ้ามากเกินไป ทารกอยู่ในเครื่องควบคุมอุณหภูมิกายที่ตั้งค่าของอุณหภูมิสูงเกินไป อุณหภูมิกายที่ผิดปกติโดยเฉพาะการมีอุณหภูมิกายต่ำในทารกเกิดก่อนกำหนดต้องพิจารณาถึงผลจากสิ่งแวดล้อมเสียก่อน ถ้าทารกเกิดก่อนกำหนดมีอุณหภูมิกายต่ำตลอดเวลาแม้จะเพิ่มอุณหภูมิของสิ่งแวดล้อมอย่างเหมาะสมแล้ว มักจะบ่งชี้ว่าทารกมีการติดเชื้อ
  • ระบบประสาท เช่น ไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้น ลักษณะดูไม่ปกติ ( not looking well ) ซึม เคลื่อนไหวน้อยลง ชัก
  • ระบบทางเดินอาหาร เช่นมีอาการของ poor feeding ไม่ดูดนม หรือดูดนมน้อยลง ท้องอืด สำรอกนม อาการสำรอกนมต้องพยายามแยกจากการสำรอกนมเนื่องจากการให้นมหรือทารกดูดนมเร็วหรือ มากเกินไป การถูกจับต้อง เคลื่อนไหวหลังให้นม มีอาการตัวเหลืองที่มีตับโต( คลำตับได้มากกว่า 2 เซนติเมตรใต้ชายโครงขวา ) ม้ามโตร่วมด้วยซึ่งมักพบในทารกแรกเกิดที่มีการติดเชื้อในกระแสโลหิตอย่างรุนแรง ภาวะม้ามโตมักพบในกลุ่ม congenital infection มากกว่า
  • ระบบไหลเวียนโลหิต ทารกในครรภ์ที่มีอาการหัวใจเต้นเร็วมากกว่า 180 ครั้ง/นาทีเป็นอาการเริ่มแรกที่บ่งบอกการติดเชื้อของทารก ทารกแรกเกิดบางรายอาจมีหัวใจเต้นช้ากว่าปกติ ความดันโลหิตต่ำ
  • ระบบหายใจ เช่น หายใจเร็ว หายใจหน้าอกบุ๋ม จมูกบาน หรือมีเสียงร้องครางเวลาหายใจออก (grunting ) หยุดหายใจ ต้องการออกซิเจนมากขึ้น อย่างไรก็ตามอาการหายใจลำบากมักสัมพันธ์กับปัญหาของทางเดินหายใจเช่นกลุ่มอาการหายใจลำบาก การสูดสำลักน้ำคร่ำ มากกว่า ขณะที่อาการหยุดหายใจของทารกมีความสำคัญและมักพบเมื่อทารกเริ่มมีอาการมากขึ้น
  • ระบบโลหิตวิทยา เช่นมีจุดเลือดออกที่ผิวหนัง ( petechiae )
  • ระบบเมตาบอลิสม จะมีการเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิสมเนื่องจากการควบคุมน้ำตาลในร่างกายผิดปกติ อาการเริ่มต้นมักจะเป็นน้ำตาลในเลือดต่ำ ตามด้วยเลือดเป็นกรด และน้ำตาลในเลือดสูง

     3. รายงานแพทย์เมื่อทารกที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อในระยะแรกมีอาการทางคลินิกของภาวะติดเชื้อ และติดตามประเมินอาการอื่นๆ ของภาวะติดเชื้อที่พบร่วมด้วย รวมทั้งความรุนแรงของอาการทางคลินิคที่ประเมินได้ในเบื้องต้น  

 


     4.จัดเตรียมอุปกรณ์ต่างๆ ที่ใช้ในการเก็บตัวอย่าง ( specimen ) ที่จะส่งตรวจเพื่อการวินิจฉัยภาวะติดเชื้อ ให้พร้อมใช้ ซึ่งการตรวจวินิจฉัยมักประกอบด้วย 

          4.1 การวินิจฉัยเฉพาะ ( Specific diagnosis )
                - การเพาะเชื้อในเลือด โดยใช้เลือดจากเส้นเลือดดำส่วนปลายหรือจากสายสวนหลอดเลือดสะดือ
                - การตรวจและเพาะเชื้อน้ำไขสันหลัง
                - การเพาะเชื้อปัสสาวะ ซึ่งการเพาะเชื้อปัสสาวะจากถุงเก็บปัสสาวะไม่สามารถเชื่อถือได้ ควรเตรียมอุปกรณ์สำหรับสำหรับการเก็บปัสสาวะด้วยวิธีปลอดเชื้อโดยการทำ suprapubic tab
                - การเพาะเชื้อเสมหะจากปอด ( tracheal aspirates )
                - การเพาะเชื้ออื่นๆ เช่น Gastric aspirates  Stool culture  Lesion ที่ผิวหนัง

          4.2 การตรวจเพิ่มเติมเพื่อสนับสนุนภาวะติดเชื้อ
                - Complete blood cell count ( CBC ) โดยจะตรวจดูจำนวนเม็ดเลือดขาว Total neytrophil  Total immature neutrophil count  Platelet count
                - C-reactive protein ( CRP )
                - Micro Erythrocyte Sedimentation Rate ( Micro-ESR )

     5. ดูแลให้มีการเก็บตัวอย่างและส่งตัวอย่างตรวจอย่างถูกต้อง ครบถ้วนและทันเวลาที่กำหนดของโรงพยาบาล
     6. ติดตามผลการตรวจและรายงานผลการตรวจให้แพทย์ทราบทันทีที่ได้รับผลจากห้องปฏิบัติการ
     7. ให้การดูแลทารกแรกเกิดตามอาการที่เกิดขึ้น เช่นเช็ดตัวในรายที่มีไข้ รักษาความอบอุ่นถ้าทารกมีอุณหภูมิกายต่ำ ทารกที่มีอุณหภูมิกายผิดปกติมักจะมีมือเท้าเย็นร่วมด้วยควรรักษาความอบอุ่นของมือและเท้าทารกด้วย ทารกที่มีท้องอืดควรจัดให้นอนศีรษะสูง ถ้าท้องอืดมากและแพทย์ให้งดนมทางปากควรคาสาย Orogastric tube เพื่อระบายลมและ gastric content ลดอาการท้องอืดที่จะส่งผลเสียต่อการหายใจของทารก ทารกที่เริ่มมีอาการสำรอกนมควรลดการจับต้องหรือเคลื่อนไหวทารกทั้งขณะและหลังให้นม ดูแลและทำความสะอาดช่องปากภายหลังสำรอก ในกรณีที่แพทย์ให้งดนมทางปาก ดูแลให้ทารกได้รับสารน้ำและหรือสารอาหารทางหลอดเลือดดำในจำนวนตามแผนการรักษาของแพทย์อย่างเคร่งครัด ป้องกันการเกิดน้ำตาลในเลือดต่ำหรือสูงผิดปกติ สิ่งสำคัญที่ต้องไม่ลืมคือการให้ข้อมูลของทารก ตลอดจนประคับประคองจิตใจบิดามารดา  

 


สรุป

ภาวะติดเชื้อในระยะแรกเป็นประเภทหนึ่งของภาวะติดเชื้อในทารกแรกเกิดซึ่งเป็นปัญหาที่พบบ่อยและเป็นสาเหตุการตายและความพิการที่สำคัญในประเทศไทย พยาบาลมีบทบาทเป็นอย่างมากในการเฝ้าระวังภาวะติดเชื้อในระยะแรกในทารกแรกเกิดตั้งแต่บ่งชี้ทารกแรกเกิดที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะติดเชื้อในระยะแรก การตื่นตัวต่ออาการทางคลินิคของภาวะติดเชื้อและรายงานแพทย์ ตลอดจนจัดเตรียมอุปกรณ์สำหรับเก็บตัวอย่างส่งตรวจเพื่อการวินิจฉัยให้พร้อมใช้ หากพยาบาลมีการเฝ้าระวังอย่างถูกต้อง เหมาะสม จะสามารถช่วยทารกแรกเกิดที่มีภาวะติดเชื้อในระยะแรกให้ได้รับการวินิจฉัยและรักษาได้ทันการณ์ ซึ่งจะนำไปสู่การลดอัตราตายของทารกแรกเกิดจากการติดเชื้อได้ 

 

เอกสารอ้างอิง


ชมรมเวชศาสตร์ทารกแรกเกิดแห่งประเทศไทย.(2552). คู่มือการดูแลทารกแรกเกิด 1.กรุงเทพ : คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลราธิบดี.

ประชา นันท์นฤมิต.(2545).Neonatal sepsis.ในสุวัฒน์ เบญจพลพิทักษ์ และคณะ ( บรรณาธิการ), เวชบำบัด

วิกฤตในเด็ก
, ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 2 ( หน้า 261-273).กรุงเทพ: บียอนเอ็นเทอร์ไพรซ์.

พิมลรัตน์ ไทยธรรมยานนท์ ( 2545). การดูแลทารกแรกเกิด. กรุงเทพ: ชัยเจริญ.

วิบูลย์ กาญจนพัฒนกุล.(2549). Neonatal sepsis. ใน ศรีศุภลักษณ์ สิงคาลวณิช และคณะ ( บรรณาธิการ).

พิมลรัตน์ ไทยธรรมยานนท์ ( 2545). การดูแลทารกแรกเกิด.กรุงเทพ: ชัยเจริญ.

ปัญหาโรคเด็กที่พบบ่อย,( หน้า385-391). กรุงเทพฯ : สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี.

แสงแข ชำนาญวนกิจ และ ปรียาพันธ์ แสงอรุณ.(2545). Neonatal sepsis.ใน ดุสิต สถาวร และคณะ (บรรณาธิการ )

ตำรากุมารเวชวิกฤต, ( หน้า 84 -91).กรุงเทพฯ : บียอนด์ เอ็นเทอร์ไพรซ์.

Behrman,R.E.,Kleigman,R.,Jenson,H.B.(2003). Nelson textbook of pediatrics.17 ed. Saunders:Philadelphia.

Makhoul,I.R., Sujov,P., Smolkin,T., Lusky,A.,&Reichman,B.(2002). Epidemiological ,clinical.and microbiological Characteristics of late-onset sepsis among very low birth weight infants in Israel: a national survey. Pediatrics; 109 : 34-39.

Salem,S.Y.,et al.(2006).Risk factors for early neonatal sepsis. Archieve of Gynecological and Obstetrics; 274:198-202.